Качество медицинской помощи: как в России чиновники стимулируют врачебные дефекты
27.02.2013
В системе ОМС России давно прочно утвердилась порочная практика двусмысленностей и правовых неопределенностей, в основе которой лежат амбиции менеджеров от здравоохранения рулить процессом, но при этом не отвечать за последствия рулежа.
С принятием Закона РФ от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к полномочиям Минздрава России было отнесено утверждение типовых форм договоров, действующих в системе ОМС:
- договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона РФ № 326-ФЗ);
- договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 Закона РФ № 326-ФЗ).
Статьи 40 и 41 Закона РФ № 326-ФЗ вводят глобальную ответственность в системе ОМС за неисполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со стороны страховой медицинской организации к учреждению здравоохранения. В то время как статья 38 Закона РФ № 326-ФЗ вводит глобальную ответственность страховой медицинской организации перед Территориальным фондом ОМС за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Создается впечатление о наличии баланса сдержек и противовесов в системе ОМС.
Но на практике – все с точностью до наоборот.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н была утверждена типовая форма договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, включающая перечень нарушений договорных обязательство со стороны СМО.
Однако утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не содержала перечня и размеров финансовых и штрафных санкций к медицинской организации со стороны СМО. Правовая неграмотность чиновников Минздравсоцразвития России привела к тому, что нормативный документ в виде проекта приказа МЗ и СР РФ о правилах ОМС, содержащий перечень и размеры санкций, был отклонен Минюстом России при попытке его государственной регистрации. И правльно был отклонен, т.к. не соответствовал требованиям ГК РФ, где четко указано, что утверждение размеров штрафов и пени – прерогатива закона или договора.
Но амбиции чиновников не могли остаться неудовлетворенными
И родилось знаменитое письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.03.2011 N 1257/30-4/и «О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230», где был приведены и перечень, и размеры санкций в системе ОМС.
Беда только в том, что данное письмо ФОМС не является нормативным актом и не порождает никаких правоотношений, о чем нас известило письмо Генеральной прокуратуры РФ от 27.04.11 г № 72/1-812-11.
Нормативного правового акта нет, но амбиции рулить остались
Так, применение финансовых санкций к учреждениям здравоохранения было перенесено из сферы правовой в сферу «по понятиям»: ФОМС давил на ТФОМС, ТФОМС давили на управления здравоохранением субъектов и учреждения здравоохранения, чтобы те заключили дополнительные соглашения о санкциях с СМО. Прямо, как в сказке про репку! Но не все медицинские организации сдались, и в настоящее время начались арбитражные процессы о неправомерности применения финансовых санкций в системе ОМС отдельных субъектов РФ.
В 2011 году приказом МЗ и СР РФ № 1030н была утверждена новая форма типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с «Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору».
Но опять-таки санкций к учреждениям здравоохранения в системе ОМС нет: ни законных, ни договорных.
И вот 19 декабря 2012 года Федеральный фонд ОМС распространил письмо № 9732/30-5/и, где сообщил, что неотъемлемой частью договора (?!), типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н, является ответственность сторон за невыполнение условий договора, в том числе ответственность медицинской организации в соответствии со и Федерального закона.
Юристы журнала «Менеджер здравоохранения», объясните нам, горе-читателям, как может быть неотъемлемой частью типового договора то, чего в нем нет?
И далее ФОМС дезавуирует свое от 15.03.2011 N 1257/30-4/и "О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230", и предлагает: «В рамках деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в соответствии с к правилам ОМС, считаем целесообразным определить размер последствий неисполнения медицинской организацией принятых по договору обязательств, единый для всех медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации».
Вот и печальная развязка!
Состав этой самой комиссии по разработке территориальной программы ОМС объявлен часть. 9 статьи 36 Закона РФ: представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.
Насмешка о паритетных началах! Всем давно предельно ясно, что чиновники территориальных фондов и этих комиссий – подневольные люди «владельцев» субъекта РФ и не могут объективно рассматривать вопрос о санкциях к медицинским организациям, которые являются их, т.е. государственной собственностью. ФОМС уготовил им роль унтерофицерской вдовы, которая сама себя оштрафовала.
О каких паритетных началах идет речь, если потребителей медицинской помощи, заинтересованных в надлежащем качестве, практически в этой комиссии никто не представляет!
Передача прав установления финансовых санкций в регионы – путь к их обнулению!
Или нам чиновники ФОМС и ТФОМС расскажут о моральной ценности экспертизы без финансовых санкций????
Результат не заставил себя ждать: практически все субъекты РФ стали поднимать вопрос о снижении финансовых санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи! Вот и начался процесс развала и без того невысокого и надлежащего качества предоставления медицинской помощи.
И Минздрав России усугубляет это процесс со своей стороны фронта борьбы с пациентами. Минздравом России установлены нормы, стимулирующие оказание медицинской помощи ненадлежащего качества системой штрафных санкций к страховой медицинской организации.
На сайте Минздрава России вывешен проект приказа от 2 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка проведения патологоанатомических вскрытий», в котором в качестве объективной (?!) причины расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов указано: «трудность диагностики заболевания: использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данной медицинской организации, не позволили поставить правильный диагноз» (п. 26.3.1 Порядка проведения патологоанатомических вскрытий).
Значит, пациентов-налогоплательщиков обрекают на законную смерть от получения медицинской помощи в учреждениях, где отсутствует необходимое оборудование? А как так может случиться, что такое учреждение существует? А как возможно, что туда направляют, как на эшафот пациентов? Это же вопиющее нарушение требований ст. 37 Закона РФ № 323-ФЗ, которой установлено обязательство соответствия оказания медицинской помощи порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, которые включают перечень оснащения и оборудования.
Ситуация, при которой диагностические возможности медицинской организации не позволили поставить правильный диагноз – ситуация вне закона! Такая ситуация не может быть правилом, она – исключение из правил, условия и обстоятельства наступления которого должны быть четко описаны в нормативном акте.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 1355н утверждена новая форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, опять-таки без финансовых санкций к медицинской организации
Одновременно к СМО со стороны ТФОМС за нарушения деятельности СМО по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предъявляется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, т.е. в размере нескольких сот тысяч или миллионов рублей.
На лицо - несоответствие соотнесения штрафных санкций в системе ОМС: медицинская организация реально способная нанести вред жизни и здоровью гражданина и причинить смерть несет ответственность несоизмеримо финансово низкую по сравнению с организацией (СМО), которая не несет абсолютно никакой социальной опасности для гражданина ненадлежащим исполнением бюрократических формальностей (проведение экспертизы, заполнение акта экспертизы, соблюдение сроков и объемов экспертиз), но которая отвечает несоизмеримым объемом финансового штрафа.
При этом необходимо учесть и социальные последствия для общества и гражданина подобного несоответствия штрафных санкций:
- вред жизни и здоровью гражданина, причиненный медицинской организацией, имеет существенное значение для последующих расходов на долечивание или исправление дефектов, возникновению обязательств государства по содержанию инвалида, либо вообще не подлежит коррекция в виде летального исхода;
- в то время как ненадлежащее исполнение СМО обязанностей перед застрахованным лицом, как правило, не приводит к возникновению вреда его жизни и здоровью или возникновению у государства обязательств по его содержанию в результате инвалидности.
Сам подход Минздрава России крайне порочен – он стимулирует причинение вреда здоровью пациентов и способствует увеличению дефектов качества медицинской помощи. Если эксперт страховой компании не выявил дефект оказания медицинской помощи – к страховой компании применяют небольшой штраф – 10% от «переплаченной» суммы за оплату медицинской помощи ненадлежащего качества. А если эксперт страховой компании «перевыявил» дефект, т.е. страховая компания необоснованно исключила из оплаты часть медицинской помощи, показавшейся эксперту ненадлежащей, то страховую компанию штрафуют аж на 10% суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.
Что более опасно для пациента? Конечно, первый случай более опасен для пациента – дефект экспертом не выявлен, он будет тиражироваться, он, в конечном счете, может «убить» пациента! А штраф за это – минимален!
Во втором случае эксперт искал дефекты, вникал в оказание медицинской помощи, но немного «перебдел» - дефекта реально не было, пациент был в безопасности! Денежные средства можно легко вернуть медицинской организации! А штраф – огромен!
Старченко А.А.
НП «Национальная медицинская палата»